Mais um caso envolvendo fraudes contra planos de saúde veio à tona em Salvador. O crime tem sido veiculado na imprensa após o nome do médico Pedro Andrade, namorado da cantora Sandy, ser associado à prática em São Paulo.
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Na Bahia, a SulAmérica apresentou uma notícia-crime ao Ministério Público do Estado da Bahia (MP-BA) e duas ações judiciais após identificar que uma clínica de fisioterapia solicitou reembolso utilizando documentos fraudulentos.
A seguradora detectou o esquema em um estabelecimento, localizado no município de Laje, no interior baiano, por meio de auditoria e ferramentas de inteligência no combate às fraudes.
Após investigação interna, a operadora comprovou as irregularidades e constatou um prejuízo de R$ 24.287,20. No entanto, a empresa conseguiu evitar o pagamento de mais duas solicitações de reembolso instruídas com documentos falsificados, no valor de R$ 14 mil cada. Com isso, o valor indevido cobrado pela clínica, até o momento, chega a R$ 40 mil e ainda pode crescer.
Além da notícia-crime, a SulAmérica ingressou com ação judicial contra a médica responsável pela clínica de fisioterapia e propôs ação de cobrança com pedido de bloqueio imediato de valores em conta da profissional e dos beneficiários envolvidos.
Esses casos se somam a outros dois registrados em Salvador, entre 2023 e 2024, totalizando R$ 7 milhões em reembolsos cobrados por sessões de fisioterapia que não foram realizadas.
Fraudes contra planos de saúde crescem no Brasil
A situação na Bahia se insere em um panorama preocupante em todo o país. O caso mais emblemático, até o momento, é a tentativa do Instituto Pedro Andrade, administrado pelo namorado da cantora Sandy, de aplicar um golpe de R$ 2,3 milhões na SulAmérica, utilizando fraudes no sistema de reembolso.
Um estudo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) apontou que, nos últimos 5 anos, as empresas associadas à instituição abriram 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos médicos e odontológicos.
Apenas em 2023, o número de casos desse tipo atingiu a marca de 2.042, crescimento de 66% sobre 2022. Na análise de todo o período avaliado (2019 a 2023), as ocorrências se multiplicaram 10 vezes.
A entidade – que representa 13 grupos de operadoras - afirma que o problema não é novo, mas se acentuou de forma inédita a partir da pandemia da Covid-19, devido ao avanço da digitalização, que acabou facilitando a falsificação e adulteração de pedidos de reembolso aos planos.
Em 2022, o prejuízo do setor com fraudes e desperdícios chegou a entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões, de acordo com projeção do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), a partir de levantamento realizado pela consultoria Ernst & Young. Em 2024, a estimativa até o momento é de R$ 20 bilhões.
Essa conta afeta não apenas as operadoras, mas também os 51 milhões de usuários de planos de saúde no país, o que impacta a sustentabilidade de todo o sistema, ao ameaçar a sobrevivência das empresas e pressionar os preços desses produtos, prejudicando a capacidade de pagamento dos consumidores.
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